Política, Psicanálise & Saúde Mental: o Caso Niterói

Francisco Fernandes

Subitamente, lá pelas tantas da vida, se olha para trás e se constata o que se fez. É sem remissão, não tem volta. Foi nessa conjuntura que me dei conta de que gastei boa parte de minha vida, junto com minha geração, tentando construir uma rede de saúde mental na cidade de Niterói – desde 1976! De 2004 a 2010, quase acertamos no que seria uma realização razoavelmente completa, quanto a seus equipamentos e linhas de ação, da Reforma Psiquiátrica no que ela continha um propósito civilizatório no plano da organização da Saúde. Pessoalmente estive implicado em sua construção, seja como supervisor na institucionalização dos dispositivos voltados à atenção de usuários de álcool e outras drogas, seja como professor da UFF participando da formação de seus quadros. Porém, a política não permitiu esse desfecho, e não uma política qualquer, aquela mesma que formulou a Reforma. Mais do que denunciar esse estado de coisas, passada a perplexidade e a decepção, resta o enigma que caracterizou a atuação da esquerda brasileira, em sua participação no poder, de trabalhar, contra seus valores e projetos, produzindo o de sempre: o imobilismo quanto aos principais problemas que caracteriza a sociedade brasileira. Em que ela não se destaca do que há de pior em nossa direita. O texto que segue é uma reflexão pessoal a respeito do que aconteceu no período destacado.

 
Entre erros e acertos

Impressionam as dificuldades que nós “psis” temos em abordar as questões políticas – as nossas e as mais gerais – de maneira mais próxima, direta e, ao mesmo tempo, discursiva. Quando abordamos a sucessão de eventos que tornaram possível um determinado trabalho no campo social, uma política pública, por exemplo, a tendência é, em geral, ou fazer uma apologia mais ou menos disfarçada, ou a autoindulgência. E o debate, se é que existe, torna-se muito mais uma fixação passional em enunciados, slogans ou palavras de ordem do que propriamente uma discussão que possa efetivamente apreciar corretamente os fatos, para além do bem ou do mal. Tem sido difícil observar uma prática crítica na qual a apreensão do sucesso ou do fracasso das ações não tome esses termos como parâmetros isolados e absolutos, mas que, no lugar disso, os tome na relação que perfazem entre si, concebendo-os no interior de um processo como parâmetros retificadores da experiência e, por isso, dela constitutivos.

Coisa curiosa, entre nós “psis” é muito mais corrente do que supomos o amor pela vida eterna, que se esconde em nossas iniciativas visando o sucesso, do que admitir que não portamos nenhuma “boa-nova” válida para toda a eternidade, uma vez que a matéria de nosso trabalho é o sintoma social ou que se inscreve no social. Sendo, por isso, um material muito pouco favorável a construções estáveis e permanentes, como, por exemplo, uma estrada ou um complexo de edificações. É raro que concebamos a visada do sucesso como uma estratégia do recalque, cuja principal consequência é o truncamento da práxis, ou seja, seu travamento enquanto processo dinâmico, ali onde a dimensão do “resultado” obtido deveria fazer retornar, para os implicados na ação, o valor do que fizeram para alcançá-lo e o campo que se abre, ou se fecha, a partir do efeito desse retorno. Assim, tendência demasiadamente humana, cuidamos mais da fotografia, que paralisa o movimento na imagem, buscando esconder os erros e fracassos, do que levá-los em consideração como intrínsecos ao processo. Embora, não obstante, os erros se mostrem como os verdadeiros índices da efetividade do real e, por isso, serem o que devemos levar em consideração para tecer o nosso entendimento. São eles que nos ajudam a nos instruir, através do processo, para modificar esse mesmo real.

O caso Niterói: antecedentes

É levando em consideração o teor desse preâmbulo que coloco a questão que irei considerar aqui nesse trabalho: para que serve uma rede de Saúde Mental? Não julguei ser o caso de propor um Tipo Ideal, pelo menos de saída, traçado segundo as exigências de uma formulação compensatória que viesse dirimir as tensões por todos reconhecidas, até o momento, como impossíveis de resolver ou conciliar. Vou por um caminho que não tem sido tão frequentado na atualidade, o de encaminhar a questão de “para que serve uma rede de Saúde Mental”, numa volta atrás, ao concreto, respondendo “uma rede de Saúde Mental serve para realizar aquilo que já faz ou fez”. Vale dizer, trata-se de se debruçar ao que está já instituído, já em operação, de observar os agenciamentos que, hoje ou ontem, foram efetivos. Tentar ler, num exercício genealógico, os volteios e o que se ergueu, segundo o depoimento de seus agentes e pacientes, no curso de um processo, como êxito ou fracasso, como avanço ou destituição. Por quais marcas ou acidentes da trajetória se pode hoje reconhecer os valores que se afirmaram no processo, constituindo o horizonte de suas possibilidades? Uma rede chega a afirmar a si mesma, em algum momento, seu princípio diretor? Como chegou a ele, como lutou por ele e – por que não? – como e por que desistiu dele?

No brevíssimo período que vai de 2004 até mais ou menos 2010 aconteceu de a rede de Saúde Mental de Niterói ter alcançado, para os padrões brasileiros, um grau importante de integração e possibilidades operatórias junto à população. Talvez aí, nesse momento, ela tenha encontrado seu princípio diretor e também com as condições para desdobrá-lo e mesmo ultrapassá-lo ou, é o caso de se perguntar, de abandoná-lo para reafirmar o retrocesso de sempre que marca a cultura política brasileira. É claro, esse foi um processo que começou bem antes, mas esses seis anos foram o ponto de chegada da articulação e do trabalho de uma geração cuja formação passou pela psiquiatria de Augusto Luiz Nobre de Melo, tal como foi levada adiante por Raldo Bonifácio Costa Filho; o Movimento da Reforma Psiquiátrica e a ascensão do PT; a assunção de uma geração aos postos de comando da prefeitura marcada pela liderança de Gilson Cantarino; a presença da psicanálise, especialmente da instituição Tempo Freudiano, mas não apenas ela, a participação da universidade, em particular a UFF (Universidade Federal Fluminense) e uma tentativa de mobilização dos pacientes e seus entornos razoavelmente presentes e participantes através de uma instituição sustentada por eles, a AUFA (Associação dos Usuários, Familiares e Amigos da Rede de Saúde Mental de Niterói). Foi um tempo no qual se conseguiu articular um conjunto de mecanismos e cenários de trabalho no qual a organicidade da rede de Saúde Mental foi elevada o suficiente para colocar alguns princípios importantes da Reforma Psiquiátrica em prática. O que nos valeu uma certa notoriedade tanto oficial – pelos indicadores que atingíamos obedecendo aos parâmetros do Ministério da Saúde – quanto, no boca a boca, o registro da divulgação informal, pelos testemunhos de muitos que trabalhavam na rede e nela se tratavam. Houve gente que se deslocou de outros estados e cidades do país para fazer sua “formação” em Saúde Mental em Niterói.

Em conversas esclarecedoras com Aluísio Gomes Jr., do Instituto de Saúde Coletiva da UFF, sempre retomo esse ponto por ele apontado: que as condições municipais locais estão implicadas de maneira decisiva – afinal, é o SUS – na implementação das grandes reformas da saúde no Brasil, apesar do tom abstrato e das propostas generalizantes dos formuladores federais. Não se observa nenhuma situação na qual esse imperativo tenha sido evitado. Isto é, não bastam as premissas ideológicas, os recursos, as decisões legais, mesmo as verbas, em suma, as boas intenções universalizantes dos formuladores federais, pois tudo isso passa sempre pela mesquinhez das paróquias. Naturalmente, Niterói não fugiu à regra. Cidade basicamente de classe média e de porte médio, com a peculiaridade de ter sido capital do antigo Estado do Rio de Janeiro e contar, por isso, com uma rede de saúde instalada e um parque de hospitais bem acima da média em recursos e possibilidades operatórias do que a maior parte dos municípios brasileiros de seu porte; sem contar a presença de uma universidade federal, a UFF, que formou a maioria dos quadros de nível superior e médio de sua rede de saúde.

Por suas condições, ela foi sede de alguns experimentos importantes que ajudaram a definir muitos aspectos do SUS. Com relação à Reforma Psiquiátrica, Niterói não escapou a essas disposições de partida. A “luta antimanicomial” nasceu e avançou a partir do Hospital de Jurujuba, mais precisamente seu processo se encaminhou a partir de sua “humanização”, sendo de dentro dele que ela se diferenciou em direção a construir os equipamentos que visavam ou substituir o hospital ou relativizar seu lugar exclusivo e proeminente no tratamento da loucura. Foi assim. Vou examinar isso mais de perto e assinalar o ponto em que a luta antimanicomial se deteve no processo. Cumpre lembrar que o conjunto de rupturas que assinalou a presença de Nobre de Melo, psiquiatra que marcou toda uma geração no Brasil por encarnar uma perspectiva de origem alemã, mesmo com o injusto esquecimento de seu nome, tornou mais efetivo esse começo da Reforma Psiquiátrica em Niterói: seu contorno “humanista”, fenomenológico e existencialista, que, como ponto de partida “originário” teve no Hospital de Jurujuba o cenário de seu ensino como professor de psiquiatria da UFF.

Evidentemente nem tudo foram flores, longe disso, tampouco o processo foi completamente coerente; dissenções importantes aconteceram, enfim, muitas peripécias. Mas, vá lá, um trabalho em rede foi possível e aconteceu em alguma medida, nas e com as tensões que o pressionavam e que, posteriormente, decidiram por sua deriva ou extravio. O difícil até hoje é analisá-lo, seja quanto ao que o tornou possível, seja para dimensionar seus êxitos, seja também, o que não é menos importante, para recensear seus fracassos, principais impasses e limites.

As contingências que permitiram a instalação de uma prática possível

Vou começar por assinalar seis pontos que concorreram para esse resultado da articulação da rede nesse curtíssimo período.

1- Estávamos no primeiro mandato do governo Lula, este esmerava-se a expor a que veio. O PT participava da gestão da prefeitura de Niterói e teve aí a oportunidade de levar a Reforma Psiquiátrica, um projeto com sua assinatura, adiante, numa conjuntura bastante favorável, como se verá, tendo em vista seu encaminhamento promissor naquele momento. Estava presente o fato, tão peculiar quanto constitutivo de nossa cultura política, de que a autoridade tem entre seus subordinados parentes e amigos dispostos a servir a um “bom projeto” (também aos maus como sabemos hoje em dia, mas este especificamente era coerente com as diretrizes da Reforma Sanitária e Psiquiátrica e com a causa pública). No caso, o fato de toda uma geração que se formou no processo de trabalho e, nele, marcou sua aliança através dos ideais, da amizade e mesmo do parentesco, ter assumido o poder, vindo a ocupar vários postos na gestão da saúde. O nome mais marcante desse desdobramento foi o de Gilson Cantarino, que, embora não pertencesse ao PT, tinha um alinhamento ideológico e prático que, levando em conta a sua atuação, era claramente coerente com as propostas mais progressistas do partido. Configuração que estabeleceu um consenso que foi fértil para um número importante de iniciativas, algumas já em curso desde antes de 2004, reformadoras no plano da organização da Saúde em Niterói, em particular a Saúde Mental. Um número expressivo dos quadros da saúde da rede estava alinhado com o que emanou dos processos na cidade sob a liderança de Cantarino.

2- Naquele momento, a Secretaria de Saúde, o posto mais alto da gestão, ter tido uma atitude de participação e de acolhimento em relação às demandas provenientes da ponta, daqueles que enfrentam no cotidiano e diretamente a lida com os usuários. Não que a visada da secretaria não interpusesse limites a essas demandas, mas a atitude era de recepção, de autenticá-las, de trabalhar com elas ao invés de simplesmente evacuá-las e destituí-las.

3- Coerente com essa posição foi possível estabelecer um regime de contratação da força de trabalho razoavelmente favorável considerando os padrões brasileiros. Um contrato da prefeitura de Niterói com o Instituto Franco Basaglia – uma ONG, estreitamente ligada à Reforma Psiquiátrica e ao PT, que prestava apoio de gestão e consultoria às prefeituras –, permitiu uma formalização da contratação dos trabalhadores um pouco menos precarizada em relação ao que veio a ser praticado depois. No entanto uma contratação já precária se levarmos em conta a fragilidade do vínculo de trabalho com o Estado, já que ela operava uma terceirização consonante com as injunções “neoliberais” quanto à flexibilização dos contratos de trabalho – e que hoje grassa por todo canto, até nisso fomos pioneiros.

4- A presença decidida da universidade, em particular neste período, do departamento de psicologia da UFF, no caso da Saúde Mental, mas também a medicina e a enfermagem e também a PUC (Fernando Tenório, coordenador de Saúde Mental no período, era professor da PUC), estimulando um fluxo importante de jovens muito motivados e entusiasmados com a Reforma em seus estágios, residências e primeiros empregos, dando suporte em atividades como aulas, seminários, supervisões, cursos, pesquisas voltados para as práticas na Saúde Mental. Mais do que isso, a UFF permitiu que muitas das atividades de seus docentes e pesquisadores se desdobrassem na rede e que estes pudessem se integrar ao cotidiano de diversos serviços.

5- Do ponto de vista da clínica houve uma influência marcante de uma instituição psicanalítica que estava se organizando, o Tempo Freudiano, mas também quadros de outros grupos igualmente motivados.

6- Um esboço de controle social participativo, representado pela AUFA, que não se coordenava visando uma política de cooptação, mas de um acompanhamento das vicissitudes das práticas fortalecendo vínculos de solidariedade entre os pacientes, suas famílias e associados. Bem como uma espécie de pontuação crítica proveniente da população usuária da rede, que operava como uma forma de retorno retificador do trabalho a partir das repercussões de como experimentavam os cuidados praticados.

Esse conjunto de fatores convergia para uma institucionalidade mais ou menos unificada em torno de uma direção de trabalho clínico forte o suficiente para inibir as forças dispersivas e divergentes que, de maneira geral, dominam os serviços públicos de saúde, especialmente os situados nos níveis municipais, na margem do contato concreto, a “ponta”, entre o Estado e a população, mediada pelos cuidados. Isso em vista de fazer avançar a Reforma Psiquiátrica. Foi nesse período que a rede de Niterói adquiriu o contorno institucional, quanto aos dispositivos que constituíam seu interior, com pouca variação desde então, embora ele esteja decaído e muito mais precarizado em relação ao que foi no curto intervalo de tempo aqui sob exame. Deu-se início a uma gestão unificada, isto é, uma Coordenação de Saúde Mental, (esse lugar institucional nasceu em 2004, nessa conjuntura, como disse) senão estabelecida institucionalmente em todas as suas disposições legais e funções, ao menos reconhecida pelo gestor enquanto tal: 2 CAPS II para adultos psicóticos; 1 CAPS AD II para usuários de álcool e outras drogas; 1 CAPSi II voltado para as crianças e adolescentes; cerca de oito ambulatórios espalhados pela cidade; um programa de “desinstitucionalização” com algumas residências terapêuticas e determinadas iniciativas seja junto à Atenção Básica, seja próprias, visando à inserção e à reabilitação social [1] [2]; um hospital psiquiátrico permanecia (o Hospital de Jurujuba), embora “humanizado”, com sua Emergência Psiquiátrica como umas das portas de entrada mais importantes na rede de Saúde Mental.

Tivemos êxito em várias dessas frentes, embora em graus muito variados, é claro. Uma juventude muito decidida, a possibilidade de formarmos, a partir dos estágios e residências, com apoio da universidade, os principais quadros de trabalhadores de nível superior e de gestores próximos e comprometidos com os trabalhos na ponta. De maneira bastante razoável nos aproximamos do que seria uma política e gestão de pessoal consistente, no sentido de envolver uma certa liberdade de contratação, de capacitação e de avaliação dos quadros, em todos os níveis, coerentes com uma direção de trabalho comprometida com processos de avaliação de seu desdobramento, sobretudo levando em conta as nuances, difíceis de descrever e mensurar em razão de seu aspecto eminentemente qualitativo, dos efeitos clínicos sobre os pacientes, usuários e as próprias equipes nesse campo complicado que é a Saúde Mental. Esse enquadramento institucional foi levado a cabo tanto pela coordenação de Saúde Mental quanto pela parceria com o Instituto Franco Basaglia com o suporte da universidade e acrescida de uma certa direção clínica derivada da psicanálise.

A instalação da rede e a presença transversal da psicanálise

Irei descrever de maneira muito sucinta como cada um desses fatores contribuiu para a estruturação da rede nesse tempo, dando ênfase ao modo transversal da psicanálise de se fazer presente e trazer sua contribuição própria para o trabalho.

Em primeiro lugar, irei considerar a relação da gestão com a ponta e a parceria com o Instituto Franco Basaglia num só bloco, duas condições com fontes distintas, porque elas convergiram para estabelecer a institucionalidade necessária para o projeto clínico.

Grosso modo, observo duas atitudes do gestor em face das demandas provenientes da execução de uma possível política pública: ou ele as leva em consideração, o que não é o mesmo que atendê-las, evidentemente, ou delas procura se desvencilhar. Um caminho é o de um gestor que, explicitamente, se apresenta colocando os limites de suas possibilidades, mas que recebe as demandas, as autentifica, as trata, procura encaminhá-las, agenciá-las, etc. Outra coisa é um gestor que, diante das demandas as desqualifica, trabalha para desautorizá-las, não toma para si as responsabilidades que lhe cabem, não diz nem que sim nem que não, joga com a omissão, com a desconversa, etc. Dois estilos que definem políticas bem distintas: uma que visa a estruturar os fundamentos de uma política de Estado voltada a servir os interesses da população em seu sentido mais relevante, no caso da saúde o acesso a esta de uma maneira correta; outra, a ação política voltada para o sucesso imediato jogando com as aparências para garantir a eleição e a reprodução dos privilégios da classe política e do poder – em suma, uma questão moral que, como sabemos, tem um enorme impacto na prática.

Esses dois estilos são muito mais importantes quanto a definir a política praticada, do que o discurso político explícito do gestor. Dois gestores podem ter o mesmo discurso e, no entanto, na prática, terem posições diametralmente opostas. Aliás, mais complicado ainda, um mesmo gestor pode, em tempos diferentes, continuar a defender as mesmas ideias, mas, na prática, executar políticas opostas. Foi esse, inclusive, o caso de Niterói, a gestão, que construiu em seus fundamentos a rede de Saúde Mental de Niterói no período em consideração, foi a mesma que logo depois a precarizou, tendo desistido mesmo de levar a Reforma adiante através da construção dos dispositivos que a “completariam” – basicamente a construção dos CAPs III, o prosseguimento do programa de desinstitucionalização e uma maior integração com a Atenção Básica. De qualquer forma, a posição do gestor de estar junto da ponta, de jogar com os limites de uma boa maneira sem, no entanto, desautorizar as demandas, junto de um modelo de gestão relativamente consistente da força de trabalho encaminhada pelo Instituto Franco Basaglia foi o que tornou possível a estruturação que a rede de Niterói experimentou no período observado. Sem esses dois aspectos articulados, o que aconteceu não teria tido lugar e o que comprova isso é o fato de que, uma vez que os dois aspectos caíram, a rede consequentemente se enfraqueceu consideravelmente. Mais adiante vou discorrer sobre as razões que a fizeram decair sublinhando o fato de que a ruptura do pacto com a ponta, junto da ruptura com as condições de trabalho postas em curso pelo Franco Basaglia foram os fatores mais cruciais para a desarticulação da rede.

O papel da universidade foi relevante não apenas pelos valores acadêmicos com os quais está comprometida. A presença de professores e alunos, a circulação de narrativas perfazendo todo o circuito das práticas até os cenários da academia, estabelecia uma condição de visibilidade, de publicização, de circulação de ideias. Isso funcionava como um suporte para as iniciativas, na medida em que se conectavam a uma prática de transformar os eventos, os grandes e os pequenos, num discurso cuja visada era o esclarecimento e que retornava para o campo das práticas. É muito importante para o desdobramento de uma política pública essa conexão entre o singular das práticas e o campo mais amplo da elaboração conceitual e das trocas de informações, sendo nessa relação que uma certa incidência mútua entre teoria e prática acontece e tanto pode reorientar as avaliações como retificar as práticas. Por exemplo, é impossível conceber um controle social correto que dispense essa mediação das universidades especialmente dado o nível cultural geral da população no Brasil – e essa dimensão esteve presente dando o devido suporte no período em exame.

A contribuição da psicanálise foi tão decisiva quanto transversal[3], uma vez que sob sua influência organizamos uma direção clínica dedicada aos pacientes e usuários que só têm como recurso a rede pública. O Tempo Freudiano Associação Psicanalítica teve um papel decisivo nessa incidência, o que muitas vezes retornava para seus participantes que trabalhavam na rede como uma espécie de crítica[4]. Porém, a maioria dos quadros da rede oscilava entre a simpatia e a indiferença em relação à psicanálise e não tinha nenhum engajamento maior com essa ou aquela escola ou orientação. À época alguns quadros importantes da rede bem como alguns professores das UFF faziam parte da Tempo Freudiano, alguns outros quadros e professores faziam parte de outras instituições de psicanálise, porém nem todos os professores que participaram da experiência tinham uma pertinência psicanalítica institucional e houve mesmo aqueles que eram francamente críticos em relação a ela.

Porém, a importância da psicanálise não estava situada ali onde as pessoas supunham, quer por seus adeptos, que sempre entenderam muito mal sua inserção, quer por seus críticos. Chega a ser divertido hoje, quando vemos os estagiários nos trazendo os reflexos dos julgamentos que não são simpáticos à nossa influência nos criticando por aplicar conceitos “reacionários” – como os de Édipo, castração, falta, perda, desejo etc. –, ou que operávamos um desvio deixando supor que aplicávamos as regras do tratamento psicanalítico em instituições normalizadoras com mandato público [5] . Em suma, um mal-entendido total. Onde estava, então, a principal influência da psicanálise? Em três aspectos cruciais:

1- Uma prática clínica junto às “classes populares”, orientada pela psicanálise a partir do ensino de Raldo Bonifácio Costa Filho desde 1976, (o qual, no período sob exame, não pertencia a nenhuma instituição de psicanálise) que marcou e formou toda uma geração de práticos, seja em Jurujuba, seja na favela da Vila Ipiranga, seja no SPA da UFF;

2- Um entendimento bem delimitado e rigoroso da psicose a partir de Jacques Lacan desdobrado por Marcel Czermak, Charles Melman e outros psicanalistas da Association Lacanienne Internationale (ALI) que era trabalhado no Tempo Freudiano;

3- Uma concepção do trabalho prático que, não só levava em conta as características das estruturas psicopatológicas, mas que pretendia não perder de vista também as características de nossas condições socioculturais.

Os dois primeiros aspectos vão ser desenvolvidos melhor mais adiante nesse texto, eles giraram em torno de insistir, no contexto do trabalho na rede de Saúde Mental, que a psicose existe e que esta é uma estrutura clínica e, como tal, deve ser respeitada e não diluída nas questões de marginalidade e estigmatização social; embora a Saúde Mental se desdobre frequentemente como assistência social, ela não se reduz a esta. A prática “psicossocial” sempre foi instruída pela mediação desse julgamento de que a psicose existe e o que foi notável na tradição clínica que se formou em Niterói era o fato de que a loucura devia ser levada em consideração nos vínculos sociais de que participa e ao qual obstrui e isso não era pretexto para segregar o “louco”, pelo contrário, tratava- se de incluí-lo. O Tempo Freudiano, que muito contribuiu para esse entendimento, chegou a editar um conjunto de revistas que buscavam dar lastro teórico e indicações práticas a essa afirmação de princípio a partir dos clínicos franceses que trabalhavam nas redes de Psiquiatria e Saúde Mental da França. Na rede de Niterói chegamos a sustentar um dispositivo de trabalho, aberto a qualquer membro dela, denominado “Oficina de Psicanálise” cujo objetivo era propor essa discussão a partir de casos e situações difíceis que eram tratados na rede. Sua perspectiva era a de problematizar a fixação da loucura (não apenas as psicoses) como déficits a serem compensados por estratégias de reabilitação, caso em que, como tem se verificado, a Saúde Mental vem a se reduzir a uma espécie de assistência social medicalizada.

Quanto ao terceiro aspecto, o que vou tentar desenvolver mais amplamente agora, ele é simples em si mesmo, por isso, difícil de expor. Diz respeito à maneira de concebermos os vínculos de trabalho, examinados à luz da psicanálise, numa instituição de saúde em face da clínica, no caso, uma clínica “ampliada” para os cenários que enfrentam os sintomas sociais e em face dos acontecimentos que a circundam. Antes de discorrer sobre a experiência de Niterói vou desdobrar alguns conceitos oriundos da psicanálise voltados às condições institucionais mínimas para que a clínica e seu corolário, que é sua transmissão, possam ter lugar.

O que afeta e produz um sujeito

É inteiramente falso que a psicanálise seja uma prática voltada para os indivíduos, estes entendidos como a instância “privada”, particular, que se diferencia da “pública” ou “coletiva”, do laço social. Essa é uma forçagem crítica que até hoje se pratica em torno da psicanálise, voltada a promover algo que se pretende melhor do que ela teria a propor, quanto ao encaminhamento da clínica e do sujeito, mas que, no entanto, foi, e tem sido, um verdadeiro desastre para a Reforma Psiquiátrica (desenvolverei esse ponto melhor mais adiante). Para a psicanálise o indivíduo é um efeito secundário, já que, para ela, o sujeito, o que há, o que tem estatuto de real, é dividido: sendo o indivíduo, antes de mais nada, sua dimensão de alienação, seu decaimento de diferença em identidade – que é inevitável e constitutivo – no qual todos estamos fundados e com o qual frequentamos o laço social – o Eu.

Deu trabalho a Lacan forjar o conceito de discurso analítico a partir do qual, de dentro da psicanálise, ele pôde fixar os outros três discursos (mestre, histérico e universitário) os quais estabeleciam as quatro ordenações possíveis do laço social em sua abrangência. Também é falso, e isso é mais sério ainda, que a psicanálise não tenha desenvolvido formas e perspectivas de operar com “coletivos” e “instituições”, mesmo sendo sua visada decisiva a “psicanálise em intenção”, isto é, aquela que se desdobra no plano de “cada um”. Falo aqui da psicanálise lacaniana, mas muitos outros autores também fizeram seus encaminhamentos a respeito, por exemplo, Pichon Rivière e José Bleger com os “grupos operativos” que tiveram certa importância para alguns de nós; Wilfred Bion e a experiência com grupos na Segunda Guerra; inclusive o próprio Freud, que não deixou de encaminhar também suas sugestões. Lacan designou todo um campo, bem amplo, como “psicanálise em extensão”, no qual muita coisa acontecia, inclusive dentro das instituições analíticas elas próprias no que tange ao ensino e à transmissão da psicanálise e seus efeitos – importantes e decisivos – no e para o laço social.

Lacan propôs algumas formas de trabalho “coletivo”, em “grupo”, em particular o que ele designou como cartel, e um ponto de chegada destes, da produção que ensejavam, em coletivos mais extensos: as “jornadas” de trabalho em sua instituição, a Escola Freudiana de Paris. Isso sem contar com os cenários de circulação ordenada do discurso como seminários, congressos etc., os quais sua escola, ele e seus membros não se pouparam em realizar. Além de, sem nos determos muito nele, em um dispositivo que ele propôs que implicava em uma trama bastante complexa de circulação do discurso, envolvendo atores e lugares institucionais diversos, tendo em vista uma certa verificação, mínima, do que se passava ao término de uma psicanálise – o passe. O dispositivo visava, justamente, recolher esse efeito de uma articulação entre o próprio de “cada um” que se expôs numa análise e a dimensão Outra, pelo menos na conjuntura organizada do passe, encarnada em um endereçamento institucional e atravessando algumas mediações propostas pela instituição.

O conceito de cartel encontra seu fundamento no fato de que a relação de um significante a outro não é apenas lateral e distintiva – claro, um significante é, por definição, diferente de outro, a diferença implica também, como fazendo parte da estrutura, uma relação de ordem. Lacan fundamentou essa diferença da diferença fazendo toda a diferença de muitas maneiras, por exemplo, no seminário De um Outro ao outro (1968/1969) através do conceito matemático de par ordenado (S1,S2)={S1(S1,S2)}=(S1→S2) (as diversas notações que ele usou). A diferença meramente lateral, simplesmente distintiva, a holófrase, conceito desenvolvido no Seminário XI, não articula os efeitos significantes fundamentais, a metáfora e a metonímia e, no que tange ao sujeito, anula as operações de alienação e separação. É a relação de ordem entre os significantes que traz para o interior da estrutura a dimensão de alteridade, de maneira que a relação entre eles produza os termos e os lugares do discurso. Lacan desloca completamente a noção de alteridade vista como um vínculo com o ideal – a alteridade e as figuras habituais da transcendência que a capturam no ideal, o grande pai, o grande homem, o rei etc. – com o qual o sujeito faz UM, para transformá-la em uma relação de imanência com a perda oriunda do fato de a linguagem, por seu funcionamento formal, ser um sistema incompleto, e, por isso, ter de “descompletar” os enunciados para prosseguir engendrando a significância (enunciação) e as manifestações subjetivantes que a acompanham. Vale dizer, a relação de ordem situa a alteridade para “baixo”, para o objeto que “cai” em vista de causar o movimento produtivo da linguagem.

Ele situou nesse movimento a escritura da fantasia, Sa. Do lado do sujeito, S, nenhuma concessão à identidade de si a si enquanto relação que permanece idêntica na duração. O sujeito é evanescente, emerge a cada vez à condição de se apagar; o objeto, aquilo que se perde, barra a identidade situando a diferença como fundamento, aquilo que, caso fosse recuperável, faria do sujeito Um, instalando-o na permanência como cadáver ou uma estátua de si. Porém, enquanto articulação de evanescência e a perda que a causa – a mediação por excelência – a fantasia se coloca também como um campo de recuperação possível no plano imaginário, temperando e ao mesmo tempo relançando a figura da alteridade no laço social e no jogo das identificações, isto é, no movimento em que o sujeito se lança a recuperar-se como identidade consigo mesmo, no jogo de espelhos e identificações possíveis, acionado pela vida social. Em suma, no narcisismo no qual a vida ordinária transcorre, é aí mesmo que ele pode ter a chance de se encontrar com a diferença que o constitui nas figuras da finitude, do que o separa das fusões prometidas pelo ideal e sua vocação para o universal. Ora, é nesse encontro com a finitude que a diferença faz diferença para além de marcar as distinções sempre correlativas e equivalentes umas às outras. Ou seja, “viver a finitude de minha vida como o limite de minha liberdade, como o pouco tempo que tenho, mas ainda assim, algum tempo, para fazer alguma coisa nessa vida”.

Dessa noção de significante, tão difícil de articular, como “a mais” em relação à mera distinção de um a outro e, não menos difícil de praticar porquanto limite quanto ao que precipita a vida numa dinâmica infinita visando à recuperação de si a si no reconhecimento e nas identificações, Lacan, “para além do princípio do prazer”, entendeu que o significante deveria ser o pivô do laço de trabalho dos analistas numa instituição analítica. Ele designou essa relação, no que concerne ao laço entre analistas, de função do “mais Um” e a esse laço, mediatizado por essa relação, chamou de “transferência de trabalho”. Foi a resposta que ele articulou tendo em vista o impasse que Freud nos legou de não ter podido conceber um “além do pai”, sobretudo no plano de seu entendimento do laço social e mais ainda das instituições, que, para ele, se resumiam ao exército e à Igreja – instituições fundadas na autoridade do pai e numa noção de vínculo social mediatizada pela noção de ordem como hierarquia fundada sobretudo no poder [6]. Vale dizer, entre a pacificação com o pai na identificação ao ideal como fim da análise determinando um modo de exercício institucional em que poder e saber fazem a autoridade como Um e a horizontalidade, implícita nas noções de rede, em que cada um é equivalente a cada um, num distributivismo que aniquila o compromisso do sujeito, justamente, de cada um, com a singularidade sintomática que o atravessa, condição para ser atingido ou afetado pela própria diferença, Lacan propõe uma outra via. Aquela de uma passagem possível, uma mera passagem a cada vez, para cada um, com sua diferença, aquela que porta o traço de seu encontro com a finitude e com a morte e que convida o sujeito ao desejo como resposta possível – bem entendido, desejo enquanto castração. É nesse registro que poderia acontecer o que ele entendia por “transferência de trabalho”, isto é, uma relação tal de cada um com os outros na qual, cada um teria de dar de si na disposição de deixar cair aqui e ali, no processo social, sua instalação narcísica.

Essa relação não poderia ser um modo de vinculação excepcional, justamente o que caracteriza um quartel ou um monastério. Uma instituição analítica é mundana, dela participam pessoas comuns, banais, “civis” reunidos em torno de uma prática e da sustentação dela. Sua marca específica não é trazer uma boa-nova que irá solucionar os problemas da humanidade, mas dar lugar ao sujeito para situá-lo em suas responsabilidades no laço social. É pouco e simples e, ao mesmo tempo, muito e cada vez mais difícil. Para que isso aconteça algo tem que fazer objeção, no funcionamento institucional, às tentativas sempre presentes no jogo social, na medida em que este se desdobra em cenários perpassados por grupos, em geral engajados numa dinâmica narcísica, isto é, de ser completamente conduzido pela lógica do recalque. Para isso, ele formulou que o ensino deveria acontecer em pequenos grupos, denominados cartéis, nos quais a presença possível da alteridade deveria ser marcada encarnando-se em um membro – o “mais Um”. O “mais Um”, assinala, ou tem a pretensão de assinalar, esse além que é um aquém, um mais que é um menos, que é a “presença do negativo”, seja como registro do que não se completa numa enunciação, seja como déficit de reconhecimento que acontece na dinâmica de um grupo e a perda que se disfarça em todo sucesso. O “mais Um” deveria fazer objeção a que essas apreensões do negativo como limite se absorvam na economia do ideal simplesmente afirmando-as enquanto diferenças que fazem diferença, fazendo delas presença mediadora. Ele foi proposto junto a caracterizar o cartel como unidade de produção, pois este tinha uma duração limitada e o compromisso de liberar produtos após esse tempo.

O cartel, enquanto dinâmica de produção, e a função do “mais Um”, que lhe dá suporte, deveriam favorecer esse aspecto, é um grupo cuja equivalência entre os irmãos é posta em questão, abrindo a chance para que a produção passe por cada um, a como cada um está marcado por seu gradus em sua enunciação, e não se oriente apenas pelo consenso ou pela polêmica, que sempre são modos de acionar os jogos identificatórios. O “mais Um” não é, ou não deveria ser, um líder, um chefe, ou um polo qualquer de identificação ao ideal, porém ele teria por função assinalar essa dimensão de alteridade presente em qualquer laço social. O trabalho produzido nessas condições deveria convergir para cenários mais ampliados nos quais as dinâmicas de interação ao menos deveriam estar abertas à possibilidade de incidência da alteridade.

Nesse ponto um termo se impõe, “impossível”, modalidade lógica própria ao real que o “mais Um” visa encarnar, colocando-o em função, com a pretensão de, na contingência dos encontros, torná-lo uma referência, mesmo que pontual (por isso a contingência), para cada um no trabalho.

Lacan, como disse, não concebeu a instituição analítica instalada num modo de se exercer permanente e exterior à vida social ordinária, isto é, o que deveria fazer objeção a essa dinâmica não a limpava disso que vem junto da convivência humana comum nas figuras e nas tensões imaginárias, até porque essa ordem de coisas, humanas demasiadamente humanas, é também da ordem da estrutura da linguagem. Tratava-se mais de estabelecer as condições mínimas para que essa dinâmica fosse atravessada por outra coisa, essa alguma coisa cuja consequência, nos melhores casos, é do sujeito se exercendo com alguma inventividade, dando de si, e, nessa medida, se responsabilizando pelo destino da psicanálise, não de seu grupo ou instituição apenas, mas da Psicanálise enquanto tal – enquanto função ou discurso que agencia o impossível na vida social. O genérico nessa articulação não é, de modo algum, o universal, ele diz respeito ao modo particular do que é próprio à psicanálise acontecer no tempo. Posto ela ser função do tempo, no limite da anulação do espaço, tendo atravessado o instante de ver que localiza um ponto de partida, no corte que conclui, “finitiza”, tendo sido atravessada a duração (o tempo enquanto espacialidade) do tempo de compreender que sempre namora com a procrastinação e a sedução dos ideais. É a partir dessa argumentação aqui desenvolvida que me encaminho a entender aproximação lacaniana entre real e ética ao invés da entre real e ontologia das grandes tradições filosóficas e mesmo científicas.

Pois bem, após esse desvio um tanto excessivo e desigual assinalando a visada própria da psicanálise quanto a um funcionamento institucional possível, volto à paróquia – Niterói e sua rede de Saúde Mental no período de 2004 a 2010.

Retorno a Niterói I: polarização entre a loucura e o laço social. A visada da psicanálise

Tínhamos como certo, de um modo intelectual, que não se tratava de replicar em um cenário cujo discurso dominante é o do mestre – uma rede pública de saúde – o discurso da psicanálise e os mecanismos próprios de uma formação e de uma escola de psicanálise. Ainda assim, éramos atingidos de maneira muita aguda pela apreensão que tínhamos, oriunda do próprio Lacan, de que aquele que é marcado pela psicanálise:

1- Se ela não foi inócua, é inevitável que ele tire dela consequências, especialmente no plano de sua relação com sua própria palavra no vínculo, seja ele qual for, com as pessoas de maneira geral;

2- Que nesses outros lugares, ele intervém sempre de uma posição de analisante, isto é, sua análise de certo modo “insiste” fora do setting, advertido de que sua mensagem lhe retorna do Outro. De fato, se não há metalinguagem – a verdade da verdade – há, ainda assim, a incidência da verdade nas contingências da vida ordinária e é a essa chance que aquele que é marcado pela psicanálise – de novo, advertido que é – de se fazer presente para buscar dar lugar. Não que esteja garantido que consiga, não há mestria alguma aí, sendo no “só depois” que isso pode ser recolhido, porém, para que essa retomada possa ter alguma chance é necessário que esta possa aparecer em algum cenário onde a palavra tenha um valor significante.

Porém, esse entendimento que propus acima da função do “mais Um” como nuclear para articulação do institucional com a clínica oriunda da psicanálise não era presente conceitualmente para ninguém naquele período em Niterói. É o que explica o fato curioso de, a rigor, não ter havido nenhuma predominância de uma conceituação da psicanálise na rede de Niterói e, paradoxalmente, algumas vezes essa hegemonia ser sugerida como um fato por uns e outros. Eu perguntava a alguns colegas que nos criticavam no sentido de almejarmos o poder “onde você situa essa hegemonia?”. Citavam umas poucas pessoas, um dispositivo ou outro e não tinham como sustentar tal julgamento na abrangência que acusavam, não conseguiam demonstrar o que, em outro plano, sentiam como evidência, e caíam na perplexidade [7]. Aliás, não havia predominância alguma de qualquer corrente doutrinária, havia sim, como sempre acontece nas instituições públicas brasileiras, disputas, tentativas de dominância, de influência, porém, repetindo, nunca houve qualquer tipo de hegemonia doutrinária desta ou daquela escola ou corporação profissional na rede. Eu diria mesmo que, sob esse aspecto, o que foi dominante em Niterói foi um pluralismo quase anárquico, o comum entre nós, considerando o conjunto de cerca de 400 profissionais e técnicos diretamente mais concernidos nos trabalhos na ocasião.

Curiosamente, era para os psicanalistas, sobretudo os de orientação lacaniana que se colocava a questão de uma orientação clínica. A razão disso não está apenas nos compromissos com a base doutrinária conceitual da psicanálise, sobretudo em propagá-la, seu compromisso em se demarcar de uma prática clínica espúria que acontece nas instituições públicas (embora os próprios psicanalistas pudessem achar isso), ou mesmo do pertencimento do prático a alguma escola, já que somos muito ciosos de nossas filiações; mas no fato de os analistas trabalharem a partir da transferência estando nela o foco do trabalho, por isso, o vínculo, o laço social enquanto tal.

Isto é, para quem é marcado pela psicanálise, a relação com os enunciados que giram e se distribuem numa prática institucional não é comandada simplesmente pela semântica usual, na qual a decisão quanto ao significado dos atos e gestos expressivos está fundada na denotação e na noção de verdade enquanto correspondência e no jogo dos pertencimentos a grupos via identificações. Os analistas, mesmo aqueles que passaram por uma análise incipiente, sabem por experiência que o “significante é o que representa um sujeito para outro significante”, máxima lacaniana que situa o fato de que a significância fundamental engendrada pela linguagem está na produção do sujeito e do que o causa e não na representação cognitiva das coisas e do mundo a ser validada pela correspondência com o empírico – a verdade, nessa conjuntura, retorna de modo distinto da denotação. Vale dizer, alguém marcado pela psicanálise opera com isso mesmo de maneira inadvertida ou selvagem e tem realizado para si que a questão do vínculo social não se encaminha apenas a partir da denotação, das referências, do que Lacan designou como “campo da realidade”, mas que o decisivo está no fato de o sujeito e aquilo que o causa serem inerentes à própria linguagem, em como ele e o que o causa são tomados e constituídos nela. O trabalho com a transferência é esse que coloca no cerne de sua operação o fato de o sujeito, e o que o comanda, ser produzido na linguagem e não em outro lugar no qual os enunciados viriam a corresponder gerando um “conhecimento objetivo” com o qual se opera sobre as pessoas, como é o caso, por exemplo, do psiquiatra e suas drogas; ou do assistente social e seus protocolos de apoio social.

A função do “mais Um” em uma clínica ampliada

A função do “mais Um” é a que marca a alteridade como mediação na produção do vínculo social no contexto do trabalho prático, o cartel é lugar de uma práxis – é, ou deveria ser, assim numa instituição analítica voltada à transmissão da psicanálise. A extensão desse princípio para o que fazíamos no trabalho da rede, sem nos dar muito bem conta disso, era atuar nos momentos em que uma equipe – nos contextos das reuniões diversas – tinha êxito em deslocar o discurso que sustenta uma prática da produção de significados denotativos para a relação do sujeito com seus termos constituintes ou significantes. Isto é, essa função do “mais Um” está em operação quando uma equipe pode levar em consideração o modo, o estilo das pessoas, como cada um se situa em relação ao que diz no vínculo com os demais no processo de trabalho e não apenas o valor de verdade dos enunciados que cada um produz em relação ao empírico. É uma torção no modo de trabalho que acrescenta tão somente uma nuance, uma dimensão transversal: a de levar em consideração no modo como a produção de sentido no processo de trabalho afeta cada um, como cada um se constitui e se expõe como sujeito em função da circulação dos termos que compõem as narrativas que vão se tecendo no processo de trabalho a diversos títulos.

Tem-se então duas visadas que correm em paralelo, passando-se de uma a outra conforme o andamento do processo de trabalho. Uma, a mais ordinária quanto a ser admitida por todos como tal, é a que joga com a linguagem tendo como parâmetro normativo a referência, isto é, a linguagem denota objetos no mundo, no processo de produzir sentidos e significados e as pessoas aí se situam jogando com as identificações. Outra, mais difícil de ser admitida, em que a linguagem representa/produz o sujeito na circulação significante, isto é, de lugares discursivos constitutivos. O que no trabalho prático pode operar transições entre uma e outra visada é a função, justamente, do “mais Um” enquanto presença da alteridade que corta o fluxo ordinário do discurso.

Na comunicação comum do cotidiano tratamos todas as coisas como objetos dados aí no mundo, inclusive nossa própria subjetividade (o “eu” que a substantiva é mais um objeto). As palavras e os enunciados denotam as coisas que estão supostamente dadas, sempre operamos, por isso, através de esquemas identificatórios que estabilizam ou tendem a estabilizar a realidade, que fazem com que a subjetividade oscile ou derive em função de escopos razoavelmente antecipados e circunscritos – é o mundo previsível do campo da realidade, seja através das tradições e, após o advento da ciência, dos processos de cálculo visando à precisão e, sobretudo, a univocidade da medida. Já os processos que se desencadeiam pela ação da alteridade, propriamente significantes, eles não representam coisas, tampouco “coisificam” nossa subjetividade através de um sistema de nomeação que satura suas manifestações, operações do tipo tal “coisa” que sinto é tristeza, tal outra é alegria etc. A ordem significante produz um sujeito, uma certa abertura ao dizer, sujeito este que se perde em sua evanescência, que não se estabiliza nem está fixado na duração e que se qualifica sobretudo pelo traço e menos pelas atribuições que o fixam a significados determinados e bem circunscritos.

Retorno a Niterói II: institucionalidade e criação: o fio do impossível… Como sustentá-lo?

Foi essa visada que afeta/produz um sujeito que foi introduzida na rede de Saúde Mental de Niterói pelos psicanalistas no período sob exame, que procederam assim à revelia deles mesmos, sem o saberem, pelo fato de serem convidados a colocarem a função do sujeito em jogo devido ao valor de formação (e formação psicanalítica, convém destacar nesse momento), e ao endereçamento que esta implica, que davam à clínica que praticavam na rede. Era essa a hipótese, a do sujeito em função, como abertura ao dizer – a enunciação –, que nós trabalhávamos, sem que disso tivéssemos muita clareza, mais do que propriamente uma articulação conceitual em seu fechamento denotativo. E foi sua incidência que se mostrou razoavelmente pertinente como vetor a produzir um certo enodamento[8] das pessoas a partir do trabalho e da clínica que a rede tinha de sustentar. A hipótese que quando um processo de trabalho, que tende a se reduzir a uma produção de enunciados regulados por uma semântica usual, é mediatizado pela alteridade, ele dá lugar, aqui e ali, ao surgimento do sujeito. Essa novidade que emerge por esse modo de trabalho, jogando com a função do “mais Um”, abre para possibilidades inauditas no processo de trabalho pelo fato de vazar com os esquemas identificatórios que cristalizavam o movimento da subjetividade e dos vínculos numa realidade tão consensual quanto naturalizada a que todos se reportam como a verdadeira medida da realidade. Enfim, mais do que qualquer conceito da psicanálise foi a função do “mais Um” que caracterizou a relevância da incidência que ela pode ter na rede de Saúde Mental de Niterói por dar lugar à transferência de trabalho. Como essa função foi implementada na prática? O que se trata de discutir agora é como isso tudo foi proveitoso para a rede de Saúde Mental, quais foram as principais dificuldades que apareceram e os limites dessa articulação toda.

O que é próprio da Loucura

Para bem situar a relevância para o contexto institucional da Saúde Mental, do que a psicanálise designa como transferência, é necessário levar em conta um aspecto central da loucura enquanto abordada pelas instituições de saúde: sua característica antinormativa quanto ao laço social e por isso, de certo modo, como interpretação no sentido analítico desse laço social ele próprio. A psicose traz para o laço social, na ruptura que ela realiza com ele, o que a sociedade quer excluir, justamente, seu limite enquanto mestria ordenadora dos vínculos através do domínio da produção de sentido e da verdade.

A literatura sublinha frequentemente esse aspecto antinormativo da loucura como originalidade. Muitas direções críticas conexas ao campo da Saúde Mental, em geral oriundas da filosofia ou das ciências sociais, fazem acreditar no carácter inovador, “criativo” dessa caraterística, ao lado de, por vezes, sugerir que têm um encaminhamento geral, bem-sucedido e de integração social para a loucura. Constata-se que não acontece esse encaminhamento, tudo indica que o caráter antinormativo das psicoses é estrutural, dai decorrer, do “fracasso”[9] das iniciativas em integrá-las, uma orientação clínica muito pessimista, em geral oriunda da medicina, que resolve a questão pelo isolamento tutelado dessas pessoas da vida social como maneira de tratá-las – um totalitarismo “soft” do qual a medicina corre o risco de ser o agente mais eminente. A população não se decide por uma ou outra via, o que não quer dizer que sua “indecisão” implique, na prática, em uma distribuição equânime dos loucos entre o isolamento e uma vida criativa no seio da convivência social. A população é duramente pragmática, ou seja, quando a loucura incomoda muito, quando suas manifestações se resumem à sua característica antinormativa mais disruptiva, ela quer ver o louco longe – e esse é, infelizmente, o caso mais comum. Nos casos em que a loucura traz benefícios, por exemplo, algumas produções geniais que a ela se associam, ou quando suas consequências são inofensivas, é possível tolerá-la, ou integrá-la, porém, na medida de algum nível de ajustamento normativo e de quem responda pelo cuidado que esse ajustamento implica. A respeito da antinormatividade enquanto criatividade de alguns loucos, a sociedade é implacavelmente dura e cruel: toma para si o que tem valor social e quando o gênio começa a atrapalhar, o retira da vida social. É assim na maioria das vezes, e as exceções, longe de articularem uma contradição, confirmam a regra.

Esse é um ponto decisivo, a loucura pode ter a determinação que for, não importa se social ou biológica, mas é no laço social que se dá seu impacto e é nele que ela é avaliada. Não vou argumentar aqui sobre esse ponto, trago apenas algumas evidências para dar a ele a devida solidez exigida pelo contexto da discussão. Imaginem alguém afetado por um AVC. Ninguém tem dúvida de que se trata de um quadro orgânico que também afeta drasticamente os vínculos. As explicações neurológicas são muito bem-vindas tanto quanto qualquer procedimento médico e/ou reabilitador do ponto de vista orgânico. Mas o que conta mesmo, o que é decisivo, é o grau em que o sujeito afetado – de certo modo “louco” – uma vez que entre as principais manifestações de um AVC, as mais dramáticas são as alterações subjetivas, pode retomar seus vínculos e seus compromissos sociais anteriores ao acidente, ou em que grau pode fazer isso, pois é nesse registro que, a rigor, a gravidade do AVC é avaliada. Temos aí um exemplo grosseiro, esquemático, mas que indica bem o que está em questão nas situações muito mais nuançadas, quanto às determinações, que vêm bater à porta da Saúde Mental.

A saúde, quando seu foco são as doenças facilmente categorizadas como orgânicas, se encaminha através de ações organizadas como protocolos, “algoritmos de cuidados”, seja no âmbito dos procedimentos especializados em um hospital, seja no escopo bem mais amplo da prevenção e da Atenção Básica. Nessa configuração, a dimensão do vínculo social é segunda em importância e concebida como facilitadora ou dificultadora da aplicação do protocolo – e é levada em consideração de maneira coerente com essa perspectiva visando, evidentemente, a executá-lo. O enquadramento do vínculo pretende estabelecer uma moralidade colaborativa, dando ênfase às estratégias pautadas na cooperação tencionando promover os laços de solidariedade entre as pessoas, os familiares e as comunidades. Como se, o vínculo assim concebido fosse também o saudável e, por isso e nessa medida, compatível e coerente com a normatividade da saúde de maneira geral – essa é a pretensão do mestre, aqui representado pelas autoridades da Saúde, pelo menos seu ideal, que como sabemos, oculta muitas questões. De todo modo, a problematização do vínculo permanece situada como vicissitude a ser tratada em vista do acesso à saúde e em sua vigência como valor.

Coisa completamente diferente se dá quando a centralidade do quadro passa a ser o vínculo ele próprio, onde de coadjuvante ele passa a ser a estrela. Nessa configuração, a lógica procedural que organiza a saúde, sua normatividade visando à qualidade de vida e ao “bem-estar”, simplesmente não funciona, trunca e é fatal, não importa o fato de, muitas vezes, o essencial da doença poder ser atribuído às vicissitudes do corpo enquanto materialidade físico-química. Por exemplo, um cardíaco, após uma cirurgia, tem um surto, quer atirar-se pela janela, chamam a Saúde Mental, acerta-se, digamos, uma medicação. Quem disse que medicação psiquiátrica tem a mesma univocidade que um procedimento como a cirurgia que ele acaba de se submeter? Após ter dado toda a aparência de estar sedado, a equipe de enfermagem relaxa, o paciente pula pela janela. Há algum evento nessa sequência que a concepção do vínculo como mediação ao acesso ao cuidado não pega e cuja centralidade está no vínculo ele mesmo, nas determinações simbólicas que o estruturam e que passam ao largo dos bons propósitos e da racionalidade da saúde. É aí que se tem de dar algum lugar à loucura, a algo que vem por fora das normas do bom senso, mas que, de maneira paradoxal, é intrínseco ao vínculo como tal e não como meio. No caso, o fato de ter-se de levar em conta não apenas a fisiologia de um quadro cardíaco e os protocolos de cuidados correlatos, mas a conjuntura simbólica de uma cirurgia “no coração, núcleo da vida” e o modo como um sujeito singular se produz nela, no exemplo, através de uma passagem ao ato.

Não é demais lembrar que foi nessa ruptura que Freud, médico, cria a psicanálise ao autenticar uma forma de “loucura” – a histeria – admitindo inclusive um outro corpo que ela encenava. Ou, dito de forma mais enfática, que existia justamente por força de sua encenação, da conjuntura simbólica que tornava possível sua emergência como sintoma no real de um corpo “fantasmático” colocando em questão, como objeção, justamente, o médico enquanto mestre.

A Reforma Psiquiátrica como campo que se abre com seus limites e impasses

Estou agora em condições de indicar o que pôde ser praticado, numa trajetória tangencial, em Niterói. A menção à “tangente” aqui é essencial em razão de eu nunca ter tido a impressão de um limite transposto, de um trabalho consolidado por uma institucionalidade bem definida e delimitada, uma tradição instalada e ciente de seus princípios, sobretudo engajada em sustentá- los e em transmiti-los. A impressão que tenho daqueles anos é a de que quase chegamos lá, porém a precariedade que abria para uma certa inventividade, se encaminhou para o voluntarismo, mostrando que dada a nossa anarquia institucional atávica que domina a reprodução dos laços sociais em todos os níveis, sempre ficamos aquém do que pode ou poderia ser feito para a população e para a organização institucional da Saúde Pública.

De qualquer modo, teve uma tangente a indicar um limite interessante, pelo menos sugestivo. Foi um tempo no qual semanalmente os diversos equipamentos da rede faziam reuniões com a gestão, no espaço delimitado como “supervisão” as equipes se detinham um mínimo sobre os casos e as situações. No dia a dia, os dispositivos e as ações se batiam com suas dificuldades de integração em cenários de discussão intra e intersetoriais, onde foram aproveitadas muitas oportunidades de encontros para se discutir a organização dos trabalhos em seus diversos níveis. Por exemplo, os vários fóruns, por vezes mensais, nos quais a rede toda se encontrava para discutir a partir dos eixos que estruturavam suas ações e equipamentos – psicose, infância e adolescência, álcool e outras drogas –, além da reunião mensal, também com a rede toda, para abordar a prática a partir de temas emergenciais (os Encontros Temáticos), o esforço de teorização também semanal, a partir da psicanálise, aberto a quem quisesse participar, da “Oficina de Psicanálise”. Era uma convocação à prática que ensejava nas equipes, e em boa parte de seus membros, uma paixão pelo trabalho clínico, e não uma exigência de obediência à burocracia. Os depoimentos que pude recolher dos usuários são muito claros a esse respeito e impressionam, todos fazem menção à dedicação, ao empenho, ao cuidado das equipes em relação aos pacientes e aos usuários de maneira geral. Em suma, foi um breve período em que uma rede de saúde pôde se situar, em face das demandas que lhe eram endereçadas, a partir de sua vocação e não simplesmente de uma mentalidade de “funcionário”, com tarefas a cumprir em vista das exigências do “serviço” para justificar o salário.

Nem de longe foi um tempo de paz, o ambiente era conflagrado. O que importa, e isso não é pouco, é que a dimensão do conflito não inviabilizava os encontros, pelo contrário. Foi um tempo em que era possível e praticável as pessoas se reunirem para trazerem e tratarem suas discordâncias e, conforme o andamento das conversas, no curso delas, construírem e reverem os acordos e pactos de trabalho. Muito diferente dos modos de existência institucional usuais em que a consequência dos conflitos é a promoção do isolamento e a demarcação de feudos, além de uma comunicação quase que se resumindo aos ritos formais, e, pelos corredores, à maledicência, no qual a clínica, isto é, o vínculo com a população, se transforma numa prática burocratizada cuja consequência maior é a iatrogênese.[10]

Como a política maneja a demanda social

O fato é que esse encaminhamento ruiu[11]. Para mim não se trata apenas de lamentar o acontecido, o que me é inevitável, trata-se mais e sobretudo de entender o porquê de um processo criativo, que efetivamente ajudava a população por cumprir com sua destinação, ter sido abortado. E tentar esboçar o que restou dele numa visada prospectiva que releve suas principais deficiências caso se ensaie retomá-lo.

É muito claro que as condições institucionais, tais como são colocadas pelo Estado brasileiro, prometem o fracasso no sentido de inviabilizarem uma consolidação das reformas. É muito surpreendente que essa condição não tenha sido ultrapassada no escopo de governos de esquerda! Pelo contrário, é como se o Estado agisse no sentido de capturar a demanda da população acenando com a promessa do cumprimento de seus deveres precípuos junto a ela e, a seguir, passasse a “maltratá-la” pela via da precarização, do descumprimento do que prometeu. Com isso, a população permanece “desorientada”, num estado de demanda, “pedinte”, do que, afinal, é um direito de ela usufruir sem delongas ou barganhas. O que assistimos em Niterói foi a ação de mecanismos políticos que mantiveram a população num estado de “precisar dos favores das autoridades” e não de uma política que simplesmente, e de maneira correta, cumpria com suas funções.

A consequência dessa política é a “produção da pobreza”, a produção de uma conjuntura cultural, pela via da ação política do Estado, que leva as pessoas pertencentes às classes populares a viverem no desamparo e, por isso, na autodepreciação, por não poderem pagar por um serviço de saúde digno, só acessível às elites. Elas, no entanto, continuam presas ao Estado, dependentes dele e solicitando seus favores, à mercê de suas promessas, inscritas numa lógica clientelista do poder como negociação de favores e não como cumprimento de funções determinadas – políticas públicas de Estado como se diz – com vista a assegurar direitos mínimos. Esse estado de coisas é muito extravagante pelo fato de ser assim, embora na aparência de um discurso justificador se apresente como convergindo para uma realização dos ideais, que é inexorável, um dia virá, mas que é impedida por algum “malvado” de ocasião, são conhecidos o rol de álibis: a direita, o governo atual ou, ainda, as circunstâncias da “crise”, ah! sempre temos uma “crise”… O fato é que a população vive à deriva das ofertas de um Estado que promete, não cumpre e que a trata mal e de uma oferta de serviços privada que também não oferece o que propagandeia e, por isso, também trata mal – e, para aqueles que sequer conseguem atingir sejam as instituições públicas, sejam as privadas, bem… esses estão por aí espalhados pelas ruas ao relento.

O que causa mais perplexidade é o modo como aconteceu o decaimento de uma política pública que prometia, para um estado de coisas de grande precariedade sem que qualquer reação alcançasse um mínimo de efetividade que dialetizasse com as forças que empurravam para esta situação. Pelo contrário, as reações esboçadas, e não foram poucas, apenas pavimentaram o caminho para o pior. A avaliação que faço para esse estado de coisas é intrínseca às condições da institucionalidade da saúde no Brasil, e o mais grave não é tanto a precarização material dos equipamentos, as insuficiências que todos conhecem, mas o modo de articulação discursiva de seus termos e atores: passou-se de uma visão da saúde enquanto processo para uma visão protocolar, visando tão somente à execução das formulações editadas pelo “Ministério”, ou os cortes orçamentários exigidos pela “crise”.

A consequência mais visível e óbvia dessa transformação foi o que estou a registrar neste texto: de cenários onde as divergências eram manejadas dentro do trabalho, como causa de trabalho, daquilo em torno do qual as pessoas se reuniam; para uma polarização em “feudos” cujo modo de discussão, no que tange às divergências, passou a ser o enfrentamento e o fortalecimento das identidades para assegurar territórios próprios – identidades corporativas, identidades doutrinárias-políticas, identidades de escolas teóricas etc. O que era uma rede com seus conflitos internos passou a ser um território marcado por todo tipo de conflagração e suas estratégias de autoconservação de identidades estanques que se relacionam entre si pelo ódio e o enfrentamento, havendo poucas chances para uma práxis autêntica, isto é, a transformação e a constituição de todos implicados no processo.

No que concerne em particular à rede de Saúde Mental de Niterói, talvez essa apreensão possa ser estendida para o país, é o caso de verificar. O que percebo diz respeito a um certo limite que os agentes mesmos da Reforma Psiquiátrica não conseguiram tomar para si. Coloco neste rol a ponta, a gestão, a universidade e, em escala bem menor, os próprios usuários.

A Reforma Psiquiátrica em Niterói: seus avanços e recuos vistos de uma perspectiva local

O impulso inicial da Reforma é marcado pelo caráter crítico, negativo, do que era o modelo de assistência “manicomial” e privatista hegemônico até cerca dos anos 2000. Não foi tão difícil assim correlacionar a pouca eficácia resolutiva desses meios com o que empiricamente se observava em termos da degradação que se obtinha no tratamento das “doenças mentais” – a iatrogênese era mais do que evidente. Além disso, nas interfaces da Psiquiatria com o Direito constatava-se uma degradação ainda maior da condição humana patrocinada por esses modos de tratamento, através de uma generalização injustificável dos institutos de exceção quanto aos direitos do cidadão – eram hordas de pessoas privadas de seus direitos, encarceradas de maneira cruel em nome da saúde, por força dos mecanismos de tutela e curatela que se aplicavam aos loucos.

Pois bem, a Reforma veio no escopo de uma luta por direitos, no marco de um enquadramento de esquerda, particularmente do PT, mas não apenas ele, ainda em um contexto marcado pela luta contra a ditadura. Digamos assim, o entendimento da Reforma foi eminentemente político e jurídico e, embora admitisse o estatuto clínico da psicose, na medida em que este era médico, era igualmente destituído – foi um fato, a psiquiatria clínica, sob pesadas acusações, recolheu-se na defensiva, embora, por outro lado, tenham sido os médicos orientados para a gestão e a política, não os clínicos, os principais protagonistas da Reforma, pelo menos em seu início.

A questão do limite, da incapacidade de enfrentá-lo, se coloca no fato de não se admitir que a crítica era tão somente um começo, uma porta de entrada para a problemática infinitamente mais complexa da loucura do que era suposto no discurso inicial da Reforma. Vale dizer, a Reforma, assim a entendo, era, ou deveria ser, um processo através do qual, com a contribuição da saúde, a cultura se confrontaria com as questões sociais mais amplas sobre a loucura na sociedade brasileira. Um objetivo bastante pretensioso sem dúvida, mas cujo cunho era civilizatório e, certamente, a ser devidamente retificado em seu processo de instalação. O grande problema é que seu movimento foi perdendo, gradativamente, enquanto doutrina, suas possibilidades de retificação, foi adquirindo um contorno positivado agenciado pelo Estado em nome do bem sob uma aparência democrática e laica.

Na prática, e isso foi um êxito importante, buscou-se instalar os dispositivos preconizados pela Reforma. Com efeito, o quantitativo de CAPS, de substitutivos à internação dos pacientes crônicos e de ações na Atenção Básica aumentou de maneira expressiva pelo Brasil afora, e adquirimos, em torno desses dispositivos substitutivos, pelo menos uns 15 anos de experiência concreta sobretudo junto às populações mais vulneráveis e desprovidas de recursos.

Mas uma constatação se impõe: nem de longe se resolveu o problema da loucura quanto às modalidades de tratá-la no país, não importa o escopo institucional das ações, no sentido de se ter obtido algo que chegue perto de uma cura ou uma integração social dos loucos. O que não quer dizer, de maneira alguma, que a Reforma não tenha provocado um significativo deslocamento, para melhor, no que estava instituído como prática até os anos 2000. Porém, se fazia necessário que ela pudesse ler os efeitos de retorno desse deslocamento que ela mesma provocou – o que não fez e nem tem feito, pelo menos na abrangência que a crise institucional do país exige. A Reforma insiste em propor as mesmas palavras de ordem, contra o “modelo médico”, contra o “assistencialismo”, contra a visada “hospitalocêntrica” e/ou especializada por clínicas da organização da saúde, como se sua questão fosse apenas garantir sua hegemonia através da continuada instalação extensiva pelo território dos dispositivos substitutivos à internação e das ações integrativas ao laço social. Ignorando, por outro lado, as reações, favoráveis ou não, que provoca e provocou nos últimos 15 anos em que procedeu buscando estender seu raio de ação, fazendo a atribuição de que toda e qualquer resistência a essa escalada é contra os bons propósitos por ela encaminhados desde sempre. Não é necessária nenhuma sofisticação metodológica para se constatar esse ponto, basta tomar em consideração os textos que se produziam em seu início, lá pelos anos 1970, e os atuais: é a mesma base bibliográfica, os mesmos argumentos, as mesmas acusações de que as resistências à Reforma são políticas e conservadoras, como se sua ação afirmativa estivesse petrificada numa concepção fixa do que seja uma rede de Saúde Mental, seus objetivos, seus principais dispositivos etc., é como se o país não tivesse se transformado. É digno de nota a impossibilidade de ela examinar os efeitos que produziu e de levar em conta as críticas que tem suscitado.

A gravidade desse modo de operar está em que ele neutraliza sua dinâmica dialética de incluir no processo as próprias dificuldades que produziu e, assim, poder transformá-las ao se transformar junto com elas. Vale dizer, o discurso da Reforma corre o risco de se resumir a um viés autoritário, de se fazer valer pela imposição de um modelo que é tomado como o bom, não por sustentar uma tensão dialética orientada por alguns princípios civilizatórios que a inspiraram em seu ponto de partida. Nesse sentido, o discurso em defesa da Reforma tem se transformado, cada vez mais, em um núcleo identitário que se protege da própria práxis que engendrou porque não admite rever seus pressupostos em função dos quais muito do que produziu não estava previsto em seus ideais, ou mesmo tentar assinalar alguns limites sérios da concepção de loucura na qual estava fundada, bem como evidenciar alguns fracassos na execução das iniciativas que promoveu.

Uma série de avaliações absolutamente necessárias são evacuadas in limine, muitas delas dizem respeito, inclusive, ao papel da esquerda quanto a implementar as Reformas nos anos mais recentes, sobretudo sua ambiguidade em face das alianças que teve de fazer visando a governabilidade. Não se conversa sobre isso, é tabu. Niterói causa muita indignação a esse respeito, após os primeiros anos do governo PT deixamos as coisas prontas para se completar a Reforma, era só fazer, e foi o próprio governo PT que tomou a decisão de abortá- la precarizando e sucateando tudo o que havia sido feito até então. A questão era muito simples, se não estavam de acordo com a direção que havia sido dada até o primeiro governo Dilma, que se retificassem os rumos… Mas não, a decisão foi sucatear.

E se criou uma certa “enganação”, pelo lado da propaganda e de alguns agenciamentos, o marketing de que a Reforma prosseguia, porém, na prática, tínhamos o sucateamento dos CAPS, dos programas e incentivos diversos, a desinstitucionalização, os atrasos nos salários, a falta de insumos de toda ordem nos equipamentos, a crise na Atenção Básica do município, o uso das verbas para a política de drogas para efeitos de propaganda, sem a contraparte da construção dos dispositivos e serviços para ela operar na prática. Eu diria, em suma, a ruptura com os trabalhadores, e consequentemente, com os usuários. Vale dizer, a prefeitura fazendo de conta que avançava com a Reforma, na verdade avançava com seus projetos, aprofundava sua crise, mas não conversava. A rede resistia, pelo menos tentou, mas não tinha e não tem muita clareza sobre esses processos todos (a essa altura, quem tem?). Os vínculos se esgarçaram, sobrevindo o que já descrevi anteriormente como a disseminação da precarização e de um modo de se enfrentar os conflitos através de enfrentamentos identitários que truncam a dinâmica praxiológica com que deve operar uma rede de saúde, em particular a de Saúde Mental, uma vez que seu “objeto” são pessoas e os vínculos entre elas.

O bom-mocismo oportunista na condução das políticas públicas versus a inclusão da loucura

Um dos aspectos mais impressionantes dessa regressão institucional está no fato de que sua causação é o próprio êxito da Reforma Psiquiátrica! É simples de entender isso, na medida em que tivemos êxito em agregar a população, seus doentes e os familiares, fazê-los cooperar participativamente nos cuidados – os quais estavam distribuídos segundo os vários níveis de tutela e curatela exigidos para o tratamento da loucura – das portas de entrada às de saída. Isso provocou um incremento da demanda, e a prefeitura não quis ou não pôde diagnosticar esse quadro e preferiu ou tomou a decisão de tratar a demanda desarticulando-a. No entanto, esse aumento é completamente previsível. No Brasil, dada a situação reprimida da demanda social, dada a dívida social, qualquer melhora, não importa em qual rede institucional, não resolve a demanda no sentido de diminuí-la ou mantê-la constante, mas pelo contrário, a estimula. E isso é assim porque as ações estão tendo um impacto positivo; aliás esse é um dos indicadores importantes, conforme o tipo de ação, de se uma política pública está tendo êxito ou não. Se o impacto é positivo, gera necessariamente uma demanda de expansão das redes. Essa situação impõe que as políticas públicas avancem e se subdividam de maneira coordenada, com hierarquias de prioridades bem definidas, distribuídas ao longo das redes institucionais responsáveis pelos cuidados e as ações, em suma, é a questão propriamente política, em seu cerne, sobretudo em um governo de esquerda!

Quando uma política usando uma retórica de esquerda excita e provoca a demanda social para aprisioná-la na promessa e agir contra ela neutralizando seu sentido de encaminhar um modo de vida mais digno para a população, o que ela faz é trair essa população para dela tirar benefícios próprios. A política se transforma em negócio de políticos, como se este se resumisse na arte de enganar, completamente desconectada do que seria seu sentido maior que é a construção do espaço público, da “Res-publica”.

E não é só isso. Encontramos ainda mais problemas se entrarmos no mérito desse imperativo de “resolver” a loucura ao invés de incluí-la. A regressão da Reforma Psiquiátrica em Niterói teve como causa, paradoxalmente, aquilo que a rede pôde fazer de melhor, enquanto mediação, no sentido de possibilitar que seus usuários participassem dos cuidados propostos tomando-os para si. Ela não conseguiu sustentar esse passo junto à população porque esse êxito não realizava os ideais preconizados ou definidos positivamente pelo ideário da Reforma como o que era o melhor para a população. Esse é um ponto importantíssimo. Por exemplo, os ideais de cidadania, de autonomia, de reabilitação social, de recuperação para o trabalho (alienado, diga-se de passagem) tiveram um alcance muito limitado. E por uma razão clínica sobretudo. Vale dizer, uma rede de Saúde Mental não cura a loucura, quer se goste disso ou não, loucura é custo, está muito mais próxima das doenças crônicas do que das doenças agudas ou as epidemias para as quais se dispõem de vacinas. Os loucos atendidos pela rede não deixavam de ser loucos, mas podiam “melhorar” muito, seus familiares passavam a entreter com eles formas de cooperação que não se observavam antes de eles terem algum cuidado acionado pela rede ou a partir dela.

Modificava-se também a própria relação com a “maluquice”, as pessoas passavam a tolerar seus “malucos” de maneira mais favorável pelo fato de experimentarem a rede como um suporte que dividia essa tarefa árdua com elas. Esse é o sentido que dou ao termo “mediação”, a rede tornou possível num grau, que não existia antes dela se fazer presente através dos cuidados, que as pessoas, que a população, convivessem com seus “malucos” ao invés de mantê-los apenas internados e/ou isolados no hospício. Embora este continuasse a ser usado para contornar as crises agudas, deixara de ser o locus único de recepção à loucura. Mas a rede não “curava” a loucura conforme prometia um certo viés do discurso da Reforma, sobretudo aquele marcado pelo entendimento político, o qual passou a ser dominante por ter se encaminhado para a gestão e para a definição das políticas de Saúde Mental – todas compromissadas com uma certa resolutividade da loucura – ficando os clínicos, os práticos lá onde nunca pretenderam sair: na ponta, na lida cotidiana com a população e com o real da loucura.

A política como recusa da loucura embora fazendo a cena de acolhê-la

É a miséria do “sociologismo” enquanto entendimento do laço social que se faz de fora e sobre ele, tomando-o como objeto denotado, aí no mundo. Sempre é possível, do ponto de vista “crítico” duvidar se a loucura existe, se é mesmo necessário concebê-la como doença. A nossa sociologia “natural”, fundada que é em nossas origens cristãs, sempre supõe um bom encontro originário nos vínculos em relação ao qual tudo o que é discordancial se coloca como desvio e a ele se mede. Na vida real, no entanto, quando a loucura emerge há pouca dúvida quanto à sua existência, embora se possa discutir, e se discute, se aquelas manifestações devam ser entendidas como doença, isto é, se são afeitas corretamente a intervenções normativas provenientes do campo da saúde em vista de encaminhá-las. O ponto crucial é que as decisões sobre a loucura sempre tomam como referência o vínculo e os padrões normativos que o regulam. Por que tal verbalização, tal manifestação da sensibilidade, tal ato ou gesto deve ser entendido como doença? Para a grande maioria, quando se está a uma certa distância da manifestação da loucura, sempre se pode supor que é possível contornar a situação com alguma pactuação, tendo em vista nossa sociologia espontânea misericordiosa na qual, como indiquei, o ponto de partida para o vínculo é a suposição de que o semelhante é tão sujeito quanto eu e merece a mesma consideração que me concedo, claro, na suposição de que me tenho em alta conta – como cristãos não admitimos, por exemplo, a estrutura da melancolia. Para a maioria das pessoas, com a devida repercussão ideológica desse quantitativo, a ruptura que a loucura aciona no vínculo social oscila entre a violência e a originalidade, o que as expõe à exigência de tomarem posição em relação à loucura de modos que são contraditórios com a normatividade “pacífica” em função da qual estamos constituídos enquanto pessoas que frequentam a “normalidade”. Embora a linha de demarcação nem sempre seja tão nítida, é mais raro situar a loucura do lado do crime visando os bens, embora não seja incomum situá-la no plano moral e da paixão, como aliás a história da psiquiatria deixa claro, porém, nesse caso, é pelo lado da violência que ela é especificada.

Posicionar a loucura no espectro que vai da originalidade à violência é ainda buscar inscrevê-la nas fronteiras da normalidade e em seu interior. Toda a dificuldade está em admitir sua irredutibilidade no sentido de que o discurso não é o melhor parâmetro para abordá-la, embora ela só se manifeste nele e em ruptura com ele – de fato, a loucura não está na normalidade, sendo a verdadeira questão como tratar no discurso desse assunto que acontece assim, em ruptura com o próprio discurso.

A sociedade faz uma curiosa barganha com a loucura, em função desse seu caráter irredutível ao discurso, de um lado continua a identificá-la e a buscar essa identificação apesar de todas as denúncias desse mecanismo como estratégia do poder. Isso é demonstrado pelo fato mesmo de uma Reforma Psiquiátrica dar lugar a uma rede de Saúde Mental – porque se a loucura é apenas um fato social, efeito de processos de estigmatização, por que investir para que seja tratada numa rede de saúde construída para recebê-la? Por outro lado, uma vez a loucura “contida” pela Saúde Mental mesmo que precariamente, cultiva-se uma posição crítica em relação a esta última que dela cuida, quer pelo lado de acusá-la de segregar o louco e/ou sequestrá-lo; quer pelo lado de ser inoperante por não ter êxito em recuperá-lo para o mundo do trabalho; quer também pelo lado de fixá-lo na instituição forçando-o a se fundir na figura do miserável tutelado e cliente da caridade pública.

Ou seja, desde que a contenção das manifestações da loucura dentro de certos limites, certamente móveis, mas muito vigilantes, esteja assegurada pode- se usar a loucura para muitos fins, em geral ideológicos. Por exemplo como suporte da crítica social, para promover os eventuais gênios loucos, que fazem as fronteiras entre a loucura e a originalidade menos nítidas, cuja função é promover ideais estéticos originais, criativos, como formas de vida, como suporte da boa consciência nos cuidados que a sociedade oferece etc. A literatura encontra nesse ambiente assim definido, farto material para realçar o glamour das figuras originais que operam como suporte de seus ideais estéticos ou os perigos dos loucos quando associados à violência. Porém, para além desses extremos em que o louco figura como típico e exemplar e desses usos ideológicos que se faz da loucura, a questão concreta está no que realmente acontece com os loucos na prática, na extensão em que estes são identificados para receber algum cuidado.

Aqui alguns exemplos são contundentes. Lembro-me que no núcleo Ulisses Viana da Colônia Juliano Moreira, onde trabalhei na década de 1980, tínhamos um paciente eminente lá alojado – o Bispo do Rosário –, certamente um “artista” genial (as aspas são por conta dele não se entender assim). E junto com ele mais uns 800 internos cujo modo de existência estava bem distante da aclamação unânime que ele tinha, no entanto, como ele, fossem muito originais, embora pouco “inspirados”. Por exemplo, um que andava o dia todo nu a engolir pequenos objetos de metal – como moedas, parafusos etc. – não era nada fácil cuidar dele… Um outro exemplo também muito difícil de enfrentar e “original”, o do sujeito que acusou sua vizinha grávida de abrigar em seu útero um bebê que lhe dirige ofensas com conteúdo ultrajante de natureza sexual. Ele ameaçou agredi-la e a resposta da comunidade foi imediata – se não fosse a internação ele teria sido linchado. E a questão subsequente, quem vai bancar a alta dele? Tivemos que enfrentar aqueles que, no contexto da saúde, torciam para que os traficantes o eliminassem. Mas também houve universitários que criticavam o autoritarismo das pessoas da comunidade e se indispunham contra elas. Custou-me convencer um colega médico de que um caso como esse não era tão excepcional assim, estava perfeitamente inscrito em nosso cotidiano da prática – ou seja, a “originalidade” dos casos não significa que o quantitativo deles seja pequeno, são muitos e originais; aqui a originalidade não coincide com a raridade.

E o desdobramento que eles suscitam: de modo algum o “paciente” da rede de Saúde Mental é apenas o louco em consideração, são também as pessoas da comunidade que querem eliminá-lo, aqueles técnicos que torcem para que os traficantes o liquidem e os universitários que julgam as pessoas da comunidade como autoritárias e submetidas ao poder médico. Vale dizer, uma rede de Saúde Mental – enquanto mediação, assinalando um lugar para a loucura – tem de tratar de todos esses níveis de vínculos que ela própria, a loucura, desarranja. Se a rede implica uma práxis, isso significa que todos são tratados pela rede de Saúde Mental, no sentido de que, como processo, ela constitui e transforma a todos os que estão nela concernidos, inclusive a sociedade mais ampla que pode, conforme o modo dela exercer essa mediação, ter uma perspectiva menos discricionária da loucura. O funcionamento que aconteceu em Niterói, que tornava essa mediação possível, desse modo indicado, quase permitiu que o município pudesse alçar uma estabilidade institucional rara para o contexto brasileiro em vista de uma problemática tão difícil de abordar como a da loucura.

A exigência ética que paira sobre a Reforma Psiquiátrica

Essa chance foi perdida em razão, como sabemos, de nossa cultura política caracterizada pela descontinuidade que sempre coloca para adiante, numa espécie de idealização, a realização do que uma política pública já deveria estar praticando, situando o presente como pobre, como deficitário, como campo de promessas a partir do qual o político vai fazer suas ofertas para obter votos. A política precisa da infelicidade para vender felicidade. Como o psicanalista, o político tem de enfrentar o dilema ético de agir no sentido de instalar uma normatividade na qual ele não seja mais tão necessário assim…

Porém, além dessa razão de sempre, houve as razões intrínsecas à Saúde Mental. Não foi nada banal instalar uma institucionalidade que trabalhava com o conflito, em conflito e no conflito criando cenários de interlocução institucionalizados nos quais as diferenças podiam repercutir no campo da palavra e, nessa medida, afetarem a todos e se afirmarem como condição de vinculação dos operadores da rede e de seus usuários pelo fato de seus atores estarem engajados na sustentação dessa condição de operar com e no conflito. Há alguma resistência mais profunda que impede que uma iniciativa como a que se esboçou naqueles anos de fato se torne pública, adquira o status de uma cultura de cuidados autossustentada. Vejo isso na própria montagem das condições institucionais que tornaram possível aquele trabalho, elas eram arranjos improvisados e nunca tiveram uma institucionalidade assumida efetivamente pela prefeitura, se organizaram como algo que acontecia no escopo de uma ação provisória, que poderia findar a qualquer tempo posto não estar amarrada a nenhum compromisso institucional mais efetivo[12]. Ela viveu dos interesses que pôde mobilizar, sempre “privatizada” por eles: vitrine para o governo encenar suas promessas de políticas públicas; da universidade, para introduzir seus alunos nas práticas; oportunidade para as instituições de psicanálise e escolas doutrinárias agenciarem a formação de seus operadores e das corporações para demarcarem seus territórios e suas identidades, etc. Dessa lista, o “interesse” mais frágil foi o público de, efetivamente, sustentar uma mediação de qualidade para a população no que diz respeito à loucura. Vale dizer, a destinação que, uma vez assumida com o devido lastro institucional, faria com que os interesses particulares, sem que perdessem seus conteúdos próprios, se ultrapassassem enquanto meramente privados, justamente por estarem agenciando e se integrando ao interesse público mais amplo.

Para concluir: os fundamentos para uma rede de saúde mental

Apesar desse diagnóstico triste que faço, não sou da opinião que aquela experiência não tenha deixado sementes na figura de traços depositados na discursividade daqueles que fizeram sua trajetória. E o desafio é o de elas poderem ser plantadas de sorte a darem frutos. Não acho que a metodologia clínica que Niterói produziu se perdeu inteiramente, um dos objetivos desse trabalho é impedir isso dando expressão a esse mínimo de sua genealogia, bem como assinalando alguns de seus traços mais importantes. Concluo resumindo- os.

Mesmo considerando seu caráter incidental, de sua forma empírica espalhada pelos operadores da rede e os usuários, sobretudo os mais antigos, apesar dos esforços em sistematizar essa experiência serem incipientes e muito diluídos em narrativas grosso modo acadêmicas, inclusive mal construídas dentro desses parâmetros mesmos, com pouca ou nenhuma crítica ou qualquer empenho maior de registro, arrisco dizer que Niterói inventou uma clínica original para o campo da Saúde Mental. Os seguintes aspectos a caracterizam:

1- É uma clínica cujo foco é o vínculo, o laço social como tal. Os instrumentos clínicos são diversos sob vários aspectos: propriamente médicos, psicossociais, assistência social etc. No entanto, se tem alguma clareza de que quando falamos em loucura estamos a lidar com situações que romperam o laço social como tal e é no registro deste que as ações clínicas são dimensionadas;

2- Há a psicose. Há a compulsão. Há a paixão. Vale dizer, uma clínica cujo foco é o vínculo não dispensa um enquadramento psicopatológico que assinale a especificidade da loucura, em que ela é ruptura com a normatividade consensual do laço social ordinário;

3- Psicopatologia não significa “objetivar” as pessoas em tipos clínicos, pelo contrário, é uma condição de advertência clínica para que se possa levar a sério o que o louco tem a dizer. Não dispensa o prático de uma exigência de buscar interagir com o paciente e seu entorno a partir do que estes revelam em vista de organizar o cuidado. A fala tem toda sua importância e comporta riscos, por isso a clínica exige que o prático situe seu trabalho numa dimensão na qual ele possa retomar e retificar seu modo de presença tanto com relação aos pacientes, seus entornos, quanto com relação às parcerias diversas que constituem seu campo do trabalho;

4- O foco da clínica, por ser o vínculo não atinge, nem visa apenas os pacientes, ele implica qualquer um que concorra para existência de um dado vínculo, vale dizer, os práticos estão concernidos no que fazem, são tão afetados pelo que realizam quanto os usuários e isso deve ser levado em conta como parte essencial do processo de trabalho. Além disso, é preciso levar em consideração as situações, as conjunturas reais que estruturam os vínculos e os cenários de vida que se apresentam no processo de trabalho articulados às demandas que emergem na lida com a loucura;

5- Vínculo é um termo operatório no qual se especifica a condição local do laço social e que deve ser pensado levando em conta o conceito freudiano de transferência[13]. Isto é, trata-se de uma relação tal com o que se diz e com o dizer que ultrapassa as propriedades denotativas dos usos da linguagem e visa como cada sujeito – mesmo aqueles mais anulados quanto à própria subjetividade – está constituído no endereçamento que faz aos outros/Outro pelo fato de falar;

6- A institucionalidade do trabalho visaria a propor, sobretudo, um conjunto de cenários de trocas, de interlocução através do qual o trabalho seja constantemente retomado e retificado a partir do que pode advir de um processo em que cada um se expõe aos efeitos do que os parceiros de trabalho têm a lhe dizer. Vale lembrar que uma certa franqueza, uma certa relação com a verdade, faz parte dessa metodologia. Por isso ela implica todo um processo de formação no qual os práticos possam conquistar e sustentar essa relação com a palavra, tanto a sua como a dos parceiros, por isso ela implica uma ética de trabalho que dá lugar ao conflito. Assinalei como o conceito lacaniano de “mais Um” pode inspirar e fornecer coordenadas para se estruturar tal institucionalidade;

7- É crucial o apoio da gestão da saúde para um trabalho que opera desse modo. Para ele existir é necessário que ela invista nos fundamentos da organização da saúde e não se esmere em apenas ganhar votos, evacuar e desarticular as demandas sociais visando tão somente se manter no poder;

8- Uma rede de Saúde Mental tem porta de entrada, tem lugares onde a loucura pode ser tratada de várias formas e tem porta de saída. Ela é mediação, seu objetivo não é a cura, é assegurar um lugar para o louco que, por definição, arrisca a se apagar por ter ficado sem lugar. Grosso modo, chegamos a isso na prática, é necessário um lugar para acolher as crises, lugares para que o paciente possa se levantar e se recuperar, lugares para que aqueles sem suporte possam ter para onde ir. O que diferencia uma rede de Saúde Mental de uma lógica manicomial não é a presença do hospital psiquiátrico ou de qualquer equipamento específico, é a sua dinâmica intrínseca, o processo no qual ela visa, pela prática clínica, acolher a loucura e propor mediações a partir das quais a sociedade, entendida como os vínculos concretos que cercam cada paciente e suas circunstâncias, possa se relacionar com a loucura, protegendo a eles e a si, abrindo-lhes possibilidades sem segregá-los mais ou para além do que a estrutura clínica já lhes impõe;

9- Essa “rede-processo” é função das condições locais, dos recursos concretos e em vários planos que cada município possui. De qualquer modo, é o caso de sublinhar, o que importa é o processo, os dispositivos de uma rede são definidos de dentro e no processo. Se essa condição não é levada em conta, se os dispositivos são propostos de maneira abstrata por uma visão da loucura de gabinete, que ignora sua dimensão de estar inscrita no laço social em ruptura com ele, a rede regride a uma lógica manicomial segregatória no pior sentido da expressão – em essência um manicômio é isso, ausência de processo.

10- Finalmente, propor e sustentar uma tal rede articula ética e política, joga com a possibilidade, ainda por demonstrar no Brasil, de uma ação pública comprometida em executar sua destinação, ao buscar tornar um pouco menos difícil a relação da sociedade com ela mesma ali onde seu sintoma e seu limite é a loucura.

 

[1] Programas de geração de renda, o Centro de Convivência, incentivos diversos na forma de benefícios visando a promover a autonomia dos pacientes etc.

[2] Melissa Cheibub lembrou-me, a esse respeito, da instalação de um programa que foi decisivo – o “Acompanhamento Domiciliar” (AD) – implantado nos serviços de saúde mental em abril de 2002, numa parceria entre FMS/ CSM e o Instituto Franco Basaglia, do qual ela foi uma das coordenadoras. Ele surgiu a partir da constatação de que um número significativo de pacientes, principalmente os psicóticos graves, não davam sequência ao tratamento após o período de internação ou sequer conseguiam instituir um tratamento após a alta. Para muitos a internação fazia esse papel. Havia um limbo entre uma internação e outra, constituindo um dos fatores que ocasionava internações repetidas e em curto espaço de tempo. Esse programa foi um protótipo muito bem-sucedido do que se pode entender por “ações no território”. Ele permitiu uma avaliação muito acurada, quanto às exigências que um acompanhamento sério da loucura acarretava, em termos do engajamento que seus operadores tinham de praticar.

[3] “Transversal” nesse contexto, é o caso de sublinhar, diz respeito ao modo de presença da psicanálise, não à sua importância, que nunca deixou de ser significativa. Esse modo de presença se faz de través, de maneira indireta, em razão disso, como não se conseguia positivá-lo pela via de denotá-lo em suas ações típicas, frequentemente emergia uma reatividade em relação a ela que a colocava sob suspeição.

[4] Ou seja, a sempre presente tensão rivalitária entre grupos com tendências doutrinárias diferentes. Niterói teve a virtude de ter tido êxito em fazer com que esses conflitos não impedissem o trabalho no sentido de que as pessoas, mesmo com pertencimentos diferentes, trabalhassem juntas.

[5] A denúncia de que os conceitos da psicanálise lacaniana são politicamente reacionários, seja lá o que isso quer dizer, vem sobretudo dos seguidores de Michel Foucault e Gilles Deleuze, cujas filosofias influenciam muito os quadros que trabalham na Saúde Mental. Curiosamente desenvolveram uma visada própria da psicanálise que, apesar das críticas, é muito marcada pela influência de Lacan. Um outro tipo de crítica vinha dos próprios psicanalistas que não admitiam, ou viam com muito mal humor as iniciativas para se pensar o social a partir da psicanálise, derivando dessa reflexão princípios práticos e operatórios.

[6] A essa dimensão do poder ele contrapôs outra que, de maneira transversal, também perpassava os cenários institucionalizados, a de Gradus, a qual pontuava, em contraponto às hierarquias, a dinâmica do processo em jogo na transferência de trabalho.

[7] É o que sublinhei em uma nota anterior à respeito do modo de presença de través da psicanálise.

[8] O enodamento é um processo através do qual itens esparsos e pertencentes a ordens heterogêneas se atam uns aos outros.

[9] Teríamos que pensar no que seria esse “fracasso” da saúde mental. Pessoalmente, não estou de acordo com o fato de, por não conseguirmos ajustar os ditos loucos à funcionalidade da vida social, devamos considerar os efeitos que alcançamos sob a rubrica única do fracasso. Porém, esse é um tema muito amplo que vai além do que podemos considerar no escopo desse trabalho.

[10] A iatrogênese especifica certas condições de um tratamento cujo desfecho é agravar a patologia. Exemplos fáceis de um processo iatrogênico é o consumo de antibióticos de maneira indiscriminada cujo resultado é se tornarem inócuos para se tratar infecções.

[11] Os signos maiores desse fato, hoje, ao tempo desse texto, março de 2018, está no fato de, até hoje, o manicômio Alfredo Neves situado no bairro de Santa Rosa em Niterói, ainda ser sustentado pela prefeitura (nunca foi possível extinguí-lo) – esta instituição é um manicômio em sentido próprio, isto é, que ganha dinheiro com a exploração dos pacientes lá internados. Como é uma instituição conveniada com o SUS, seu lucro é bancado pela prefeitura. Convém sublinhar as péssimas condições que oferece e que são sustentadas até hoje pela prefeitura, apesar dos inúmeros esforços para extinguir a instituição até hoje infrutíferos. Além disso, apesar de uma tática de sempre prometer, os dispositivos da Saúde Mental não se alteraram susbtantivamente, isto é, conforme já foi dito, nenhum CAPS III, por exemplo, foi construído até hoje e as relações com a Atenção Básica continuam rudimentares para dizer o mínimo. Muito curiosamente, várias querelas aparecem como se fossem os profissionais e suas inscrições doutrinárias que freiassem a Reforma Psiquiátrica em Niterói, como se esse avanço não fosse da esfera de uma decisão política da prefeitura.

[12] A esse respeito veja-se a nota de rodapé anterior, dando conta do que acontesse hoje, março de 2018, na rede.

[13] Sobretudo a transferência como endereçamento concreto não aos profissionais enquanto representantes de funções idealizadas quanto ao laço social, mas como presença efetiva desse profissional nos cenários de cuidados, como ele se posiciona e responde no contexto real onde se dá o cuidado, se ele se coloca dentro ou fora do trabalho. O grau em que está disposto a se transformar, a se deixar cortar, pelas consequências do que pôs em ação ao intervir.

 

 

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